Legfontosabb / Tumor

Hydrocephalus

Tumor

Az agy hydrocephalusa vagy droys (görögül. „Hydro” - víz, „cephalus” - fej) egy olyan betegség, amely során a cerebrospinális folyadék túlzott mértékben felhalmozódik az agy kamrai és subhellális terekben, ami provokálja ezek tágulását. A cerebrospinális folyadék felhalmozódása a szekréció helyéről (a folyadék termelődik a kamrákban) a keringési rendszerben az abszorpció helyére történő mozgatásának megsértésével következik be. A cerebrospinális folyadék egy természetes nedvesség, amelyet a test szükség szerint termel és felszív. Ha a cerebrospinalis folyadék keringése zavart, nyomás alakul ki mind az agyszerkezetekre, mind magára a koponóra.

Leggyakrabban a hidrocephalus egy másik betegség hátterében alakul ki, amely az agyban kóros folyamat, vagy szövődményként működik, ezeknek a folyamatoknak a maradványa..

A cerebrospinális folyadék anatómiája

Egészséges emberben a gerincvelőt és az agyat folyamatosan mosza cerebrospinális folyadék vagy cerebrospinalis folyadék (egy színtelen átlátszó folyadék, amely megvédi az agy anyagát, és további táplálékot biztosít). Kívülről a cerebrospinális folyadék kering a szubachnoid térben (a csíra és az anyag hüvelye között a kisagy mentén és az agyfélteke felülete).

Az agy alatt, a koponya alján további helyek vannak (úgynevezett "tartályok"), ahol a cerebrospinális folyadék felhalmozódik. Ezek a kiegészítő tartályok össze vannak kötve, és átmenetet biztosítanak az agy szubachnoid térébe. Van kapcsolat is a gerincvelő szubachnoid térével.

A likőr az agy kamrai. Ezek közül csak négy van - két kamra az oldal nagy féltekéjén helyezkedik el, a harmadik a középső vonal mentén helyezkedik el. Ezután a cerebrospinalis folyadék az agytörzs vékony csatornáján keresztül jut a negyedik kamrába a cerebellum és az agytörzs között. Ez a negyedik kamra, amely a koponya alján található kiegészítő tartályokkal kapcsolódik az oldalsó nyílásokon keresztül, és átjut a gerincvelő központi csatornájába. Ezenkívül a cerebrospinális folyadék az ágyéig terjed.

Az emberi testben összesen körülbelül százötven milliliter cerebrospinális folyadék található, amely a nap folyamán többször megújul. Egészséges emberben a cerebrospinális folyadék mennyisége stabil. A cerebrospinális folyadék túlzott felhalmozódása keringési vagy abszorpciós egyensúly zavara, vagy mindkét tényező egyidejű következménye.

A hidrocefalus okai

Az orvosi gyakorlatban az agy folyadékmennyiségének növelésének számos oka van. Az egyik első ok a túlzott cerebrospinális folyadék termelése. Egy másik ok lehet a termelt folyadék abszorpciójának megsértése vagy keringésének egyensúlyhiánya. Ezen patológiák mindegyike a hidrocephalusus kórokozójává válhat. Diagnosztizált esetek, amikor a mechanizmusokat egyszerre figyelik meg.

Ha beszélünk a hidrocephalus előfordulásáról az intrauterin fejlődés folyamatában, akkor az oka lehet intrauterin fertőzés, például herpesz vagy toxoplazmózis. Ezt a patológiát gyakran a terhesség körülbelül 16-20 hetében határozzák meg.

Időnként a hidrocephalus a gyermek életének első évében fertőző betegségek (meningitis, encephalitis), genetikai kudarcok, különféle sérülések vagy az agyi kórokozók átvitele eredményeként alakul ki. A betegségnek az élet első hónapjaiban történő kifejlődése esetén nagyon nehéz megállapítani annak előfordulásának pontos okát.

A betegségek felnőttkorban is kialakulhatnak. Ennek oka lehet fejsérülés, jóindulatú vagy rosszindulatú onkológiai képződmények, fertőző betegségek, keringési rendellenességek az agyban.

A hidrocephalus osztályozása

Számos alapelv létezik a hidrocephalus osztályozására..

  1. Veleszületett - az intrauterin fejlődés patológiájának vagy az idegrendszer károsodásának következményeként merül fel az embriogenezis folyamatában.
  2. Megszerzett - fejsérülés, onkológiai daganatok, cerebrovaszkuláris patológia eredményeként fordul elő.

A gyermekkori hidrocephalus okai különleges természetűek, különböztetve a felnőttek e betegség gerjesztő tényezőit.

Ezen okok között megkülönböztethetjük a következőket:

  • veleszületett patológia meningomyelocele és kombinált meningomyelocele nélkül;
  • perinatális intrakraniális vérzések;
  • fejsérülések;
  • különféle fertőzések.

Számos veleszületett kóros betegség azonosítható, amelyek a hidrocephalusus kórokozóiként működnek:

  • Arnold-Chiari 1. és 2. rendellenesség a cerebrrospinalis folyadék keringésének a 4. kamrából bekövetkező károsodása miatt;
  • az agy vízvezetékének sztenózisa (még az embriogenezis folyamatában is előfordul, de gyakran felnőttkorban debütál)
  • örökletes genetikai kudarcok, amelyek az X kromoszóma megsértésével járnak.

A megszerzett hidrocephalusnak számos provokatív tényezője van:

  • fertőző betegségek;
  • poszthemorrhagiás faktor;
  • a szubachnoid vérzés következményei;
  • cisztózisok, arteriovenosus rendellenességek;
  • az agy vagy a gerincvelő daganata;
  • a fej műtétének következményei.
  1. Kommunikációs vagy nyitott hidrocephalusz: a termelési folyamatok és a cerebrospinális folyadék felszívódása közötti egyensúlyhiány zavara miatt alakul ki.
  2. A hidrocephalusz okklúzív vagy zárt formája: a cerebrospinalis folyadék különböző szintjeinek kóros állapotának eredményeként alakul ki. Ha elzáródás történik az intertricularis nyílás területén, akkor az egyik oldalsó kamra térfogata megnő. Ha a harmadik kamra régiójában mindkét oldalsó kamra kiszélesedik. Az agy és a négy kamra vízellátásának szintjén mind az oldalkamra, mind a harmadik kamra kinyílik. Ha egy nagy tartály területén van, akkor az agy teljes kamrai rendszerében kiterjedés figyelhető meg.
  3. Hydrocephalus exvakua: az agyi parenchyma atrófia, a test lehetséges öregedése, a központi idegrendszer rendellenességet okozó rendellenességeket okozó rendellenességei miatt kialakuló csökkenése eredményeként alakul ki, például Alzheimer-kór. A betegségnek ez a formája nem a nyirokrendszeri zavarok eredményeként merül fel, hanem a koponya belsejében lévő „szabad” terek cerebrospinális folyadékkal való kitöltésének eredményeként alakul ki..

A megnagyobbodott cerebrospinális folyadéktereknek az agyszövethez viszonyított helyétől függően a hidrocephalus a következő:

  • intraventikuláris;
  • subarachnoidealis;
  • vegyes.

A betegség osztályozása a cerebrospinális folyadéknyomás szintjétől is függ. Van hipertóniás és normotenzív hidrocephalusz. A betegség klinikai képe és dinamikája alapján meg lehet különböztetni a progresszív, regresszív és stabilizált hidrocephaluszt. A progresszív hidrocephalus megfelelő műtéti vagy terápiás kezelést igényel. A hidrocephalus stabilizálása és regresszálása nem igényel kezelést.

Felnőtteknél a hidrocephalus jelei

A felnőttkori agyi hidrocephalus elsősorban egy korábbi betegség, például meningitis, agyvérzés, rák, stroke vagy súlyos traumás agyi sérülés komplikációjaként jelentkezik..

Sokkal ritkábban a betegség külön nosológiai formában lehet, amikor a cerebrospinalis folyadék fölösleges mennyisége felhalmozódik a cerebrospinális folyadékban. A klinikai kép a betegség formájától és okától függ: a cerebrospinalis folyadék keringési zavara, felszívódása vagy termelődése.

Felnőtteknél az agy akut elzáródása esetén a tünetek elsősorban a megnövekedett intrakraniális nyomáshoz kapcsolódnak.

A klinikai képet tünetek jellemzik:

  1. Erőteljes fájdalom. A fejfájás rosszabb reggel. Ennek magyarázata az intrakraniális nyomás növekedése alvás közben.
  2. Hányinger, hányás. Reggel, hányás után megfigyelhető a kiszáradás miatti fájdalom.
  3. Álmosság. A megnövekedett intrakraniális nyomás riasztó jele. Az álmosság a neurológiai tünetek éles és jelentős romlását megelőzi..
  4. Az agy axiális diszlokációjának tünetei - a beteg állapotának hirtelen és jelentős romlása kómához vezethet. A fej természetellenes lejtése, a szemgolyók kaotikus mozgása van. Egyes esetekben a medulla oblongata tömörülése fordul elő, míg a hidrocephalus jelei a szív-érrendszer vagy a légzés rendellenes működéseként fordulhatnak elő. Az ilyen helyzetek gyakran a beteg halálához vezetnek..
  5. Látászavar. Ennek oka a nyomás megnövekedése a szubachnoid térben.

Az agy felnőttkori hidrocephalusa is krónikus lehet. Ilyen esetekben a klinikai kép különbözik a hidrocephalus akut formájában fellépő tünetektől. A betegség tünetei nem közvetlenül a kórokozó tényező megjelenése után jelentkeznek, hanem tíz-tizenöt nap elteltével. Ebben az esetben a betegnek álmosságot tapasztalhat napközben, éjszaka ellenkezőleg, álmatlanság. Az ember letargiát és közömbösséget tapasztal a körülötte lévő világ iránt. Ezenkívül megfigyelhetők a memóriakárosodások - a beteg szinte teljes mértékben elveszíti a rövid távú memóriát - összekeverik a hét napjait, nem tudnak felépíteni az események láncolatát, ami vele történt a nap folyamán, elfelejti nevét és születési idejét. Az agy krónikus veseműködésének elhanyagolt formája felnőttkorban az öngondozás lehetetlenségében, súlyos értelmi zavarban, beszéd retardációban nyilvánul meg.

Felnőtteknél a krónikus hidrocephalus egyik tünete a járó apraxia. A hajlamos helyzetben lévő beteg képes sétáló elemeket ábrázolni, ám a járása eltorzult - az ember szélesen sétál, lábait egymástól egymás felé hajtva. Egyes esetekben vizeletinkontinencia fordulhat elő..

A gyermekek hidrocefalusának jelei

A gyermekek hidrocephalusának klinikai képe az élet első éveiben különbözik más korcsoportok tüneteitől. A csecsemőkben a hidrocephalus legelső jele a fejméret növekedése. Ennek oka a cerebrospinális folyadék mennyiségének növekedése és a megnövekedett intrakraniális nyomás.

A fej alakja megváltozik

A gyermek fejének alakja és mérete megváltozik, mert a koponya csontjainak még nem volt ideje szorosan együtt növekedni. A fej aránytalan lesz a baba testével szemben. Normál fejlődés esetén a csecsemő fejének havonta 1 cm-rel kell növekednie, a fej térfogatának 2-3 cm-nél nagyobb növekedése a gyors és természetellenes növekedést jelzi. A koponya varratai néha túlságosan eltérnek, és az extrakraniális vénák túlcsordulnak a vérrel. Ez észrevehető a vizsgálat során. A betegség szemészeti megnyilvánulásait is megfigyeljük - egyértelmű hajlamosság, amikor a szemek lefelé mozognak, látható a sclera fehér csíkja, és azt a benyomást kelti, hogy a szemek feltekernek. A szemgömbök néha észrevehetően duzzadnak.

A már összeolvadt koponyavarrással rendelkező gyermekek eltérő tünetekkel rendelkeznek. Az ilyen betegek feje normál méretű, a koponya elülső része arányos az arccal és az egész testtel, de fájdalom jelentkezik. Fejfájás reggel, hányinger és hányás fordul elő. Az orrvérzés néha kinyílik. Hallás, látás romlik, kettős látás jelentkezik. Görcsök fordulhatnak el az eszméletvesztés, a mozgások és a memória károsodásának koordinációja esetén.

Viselkedésbeli változások

A csecsemő nyugtalanná válik, monoton módon sír, alvászavarokat észlel, gyakran és sok hányást etetés közben.

A gyerekek később kezdik tartani a fejüket, ülnek, néha ezek a képességek nem fordulnak elő. Csökken az izmok erőssége a végtagokon - később megbénulás és bénulás. Ezenkívül észrevehető a neuropszichikus fejlődés késése, az intelligencia fejlődése leáll (a gyermek nem aktív, későn megjelenik a mosoly, nincs koncentrálódás egy fényes játékra, hiányzik a beszéd vagy elmarad a fejlődésből).

A betegség akut formájának előrehaladásával, a test izomtónusának csökkenése miatt, alkalmanként húgyúti inkontinenciát és fejlődési késleltetést figyelnek meg.

A hidrocephalus diagnosztizálása

Nincs egyértelmű rendszer a felnőttek hidrocephalusának diagnosztizálására, mivel ezt a betegséget gyermekkornak tekintik. Mivel a tizennyolc évesnél fiatalabb személyeknél nincs megfelelő hydrocephalus diagnózis, ez a betegség gyakran tévesen összefügg a neurológiai vagy mentális rendellenességekkel, miközben megfelelő kezelést ír elő.

Halálhoz vezet a betegség téves megkülönböztetése számos hasonlótól. A speciális diagnosztikai módszerek közé tartozik a külső vízelvezetés és a thrombolytikumok bevezetése az agy kamraiba. Ez hozzájárul a beteg stabilizálásához. Ez a módszer különösen releváns a hidrocephalus akut formájában.

Gyermekekben a hidrocephalus diagnosztizálásának legnépszerűbb módszere az ultrahang. Segítségével a betegség már az embriógenezis folyamatában is kimutatható. Különösen akkor lesz hatékony, ha a gyermek még nem túllépett egy fontanelt. Az ilyen ultrahangot neurosonográfiának nevezzük..

A fej növekedésének dinamikájának nyomon követése továbbra is a csecsemők betegségének diagnosztizálásának tényleges módszere..

A koponya átvilágítását néha diagnosztikai módszerként (csővel és lámpával végzett vizsgálat) használják. A ragyogás jellege alapján következtetést lehet levonni a hidrocephalus jelenlétéről vagy hiányáról. Ultrahang vizsgálat után CT vagy MRI vizsgálat is felírható a diagnózis tisztázása vagy a betegség formájának és stádiumának meghatározása céljából..

A gyermeket szemorvosnak kell megvizsgálnia. A fundus vizsgálata és vizsgálata szintén fontos diagnosztikai módszer és kiegészítő kapcsolat a helyes diagnosztizáláshoz..

Ha a gyermeknek görcsrohamai vannak, akkor EEG-t írnak elő a neurcephalus megkülönböztetésére számos olyan neurológiai betegségben, amelyek hasonló klinikai képet mutatnak.

Hydrocephalus kezelés

Számos módszer létezik ennek a betegségnek a kezelésére:

  1. Konzervatív gyógyszeres kezelés. Alkalmazás a betegség enyhe formáiban. Gyógyszereket írnak elő a vérkeringés javítására és az intrakraniális nyomás csökkentésére. A vizelethajtókat arra is fel kell sorolni, hogy eltávolítsák a felesleges folyadékot a testből..
  2. Gyógynövény és masszázs, valamint egy csontritkulás kezelése. Ezek a módszerek kiegészítik a gyógyszer kezelését..
  3. Sebészet. Tolatási, neuroendoszkópos műtéteket alkalmaznak..

A betegség előrejelzése számos tényezőtől függ - a beteg okától, formájától, időtartamától és korától. A hidrocephalusus kommunikációs formáinak kedvezőbb prognózisa van, mint az elzáródásban.

Megfelelő és időben történő diagnosztizálás és megfelelő kezelés esetén sikert lehet elérni és a fejlődés késleltetését meg lehet akadályozni.

hydrocephalus

Az orvostudományban az agyi hidrocephaluszt olyan betegségnek kell tekinteni, amely egy speciális folyadék (cerebrospinális folyadék) nagy mennyiségének felhalmozódásához vezet az intrakraniális térben. Gyakran előfordul, hogy a droyok különböző korú kontingensekben alakulnak ki, azonban az ember öregedésével súlyosabb kimenetele van. Az ICD 10 szerint a G91 hidrocephalusz kódja.

A hydrocephalus tünetei

A szakértők azonosítják a hidrocephalus fő jeleit, amelyek akut formát mutatnak:

  1. A szemgolyókat adó fejfájás. A legtöbb betegnél az ilyen érzések elnyomóak, tele vannak, reggel jelentkeznek és nappal fokozatosan gyengülnek..
  2. Fej megnagyobbodása, kifejezett vénás hálózat.
  3. Reggeli fájdalommal járó hányinger.
  4. Hányás, amely az étkezési időtől függetlenül jelentkezik, amely után átmeneti enyhülés jelentkezik.
  5. Látási zavarok, égő szemgolyók, „köd” a szem előtt.
  6. Sérült oculomotoros és légúti funkciók.
  7. Elnyomott tudat, amely kómává válhat.
  8. Álmosság, epilepsziás rohamok.

Jellemző tünet a magas intrakraniális nyomás, amely negatív hatással van az agyra, folyadék üregeinek kiszélesedését okozva. A hidrocephaluszos újszülöttekre egy nagy homlok, amely a szem fölött lóghat, állandó könnycsepp, strabismus, duzzanat a fontanelben, ideges izgalom, elégtelen súlygyarapodás.

Krónikus betegség esetén a hydrocephalus tünetei kevésbé kifejezettek, fokozatosan jelentkeznek. A felnőtt betegeket az alvási nehézségek, a zavart tudat, a memória és a gondolkodás zavara jellemzi. Nehézségek merülhetnek fel a mindennapok önellátásával, egyensúly elvesztésével, járási zavarokkal, amelyek bizonytalanság, bizonytalan mozgások, nagy lépések formájában jelentkeznek.

Megfelelő terápia hiányában az agy vesztése provokálja a vizelet és széklet inkontinenciáját, a mentális aktivitás csökkent vagy teljes hiányát, csökkent izomtónus, állandó letargia, letargia.

A patológusok fejlődésének okai

Az agyi cseppet gyakran az érrendszeri, idegrendszeri és intrakraniális struktúrák kóros szövődményeinek tekintik. A hidrocephalus gyakori okai a következők:

  • a magzat fertőzése a terhesség alatt;
  • a központi idegrendszer veleszületett hibái;
  • sérülések, betegségek következményei;
  • a szürke vagy fehér agy atrófiája.

Méhében, a születendő csecsemő különféle fertőzéseket szenvedhet. A csecsemők hajlamosak a rubeola, toxoplazmózis, mumpsz, encephalitis, herpesz, szifilisz anyáinak fertőzésére..

A központi idegrendszer veleszületett rendellenességeit, amelyek az agy zavarosodását idézik elő, számos szindróma képviseli:

  1. Chiari (1. és 2. típus), amelyekkel szemben a koponyadoboz mérete kisebb, mint annak tartalma.
  2. Az Adams, amely abban áll, hogy a cerebrospinális folyadék nem képes szabadon keringni, felhalmozódása bizonyos területeken.
  3. Dandy Walker, azzal a lehetőséggel, hogy a folyadék nem jut be a tartályokba, a szubachnoid tér, a véráram, ami felhalmozódik a koponya belsejében.

A veleszületett hidrocephaluszt provokáló tényező a basilaris kompresszió, az agyvénás aneurizma kialakulása.

A craniocerebrális, születési sérülések szabálysértések kialakulásához vezetnek. A veszélyt a vérzéses stroke, vérzések vagy az agyi vérképződés áttörésének következményei a kamrákban, az agyi gyulladásos folyamatok. A patológia okai paraziták, érrendszeri plexus daganatok, kamrai cisztás képződmények, metasztázisok.

A medulla atrófiája a központi idegrendszerben zajló degeneratív folyamatokhoz kapcsolódik. Fejlődésük „talaja” érrendszeri, toxikus encephalopathia, Kreuzfeldt-Jakob-kór.

A hidrocephalus típusai

Különböző korú betegekben kialakuló hydrocephalus fordul elő:

  • nyisd ki
  • nem-okkluzív;
  • aresorbent;
  • kétkamrás;
  • sorvadásos.

A nyitott hidrocefalust az agyi folyadék lassú felszívódása okozza a vérben. Az eredmény a cerebrospinális folyadék kiegyensúlyozatlan termelése és felszívódása, amelyet a test a koponyán belüli megnövekedett nyomás miatt helyreállít.

A nem elzáródó hidrocephalus az agy kamrai túlfolyását okozza a cerebrospinális folyadékkal. Az ilyen típusú patológiával a folyékony anyag felhalmozódik a kamrai rendszerben, vagy kitölti a szubdural és a szubachnoid teret.

Az aresorbáló hidrocephalus hajlamos a felnőttekre. Ezzel a változatossággal a vénás sinusok nem szívják fel kellõ mértékben a cerebrospinális folyadékot. A biventrikuláris hidrocephaluszt a 3. kamrában található nyílások bezárása váltja ki.

Az agy térfogatának csökkentése az agy atropikus formájához vezet. Az ilyen típusú betegséget elsősorban hipertóniára, diabéteszes angiopathiára, érelmeszesedésre hajlamos idős embereknél diagnosztizálják..

A betegség felsorolt ​​formáin kívül megkülönböztethető egy vegyes típusú hidrocephalus - a cerebrospinális folyadék felhalmozódása egyszerre több területen.

Hogyan diagnosztizálják az agy veszekedését?

A szakember a hidrocephalus diagnosztizálását a beteg szemrevételezéssel kezdi. A gyermekorvosok részt vesznek az újszülöttek kezelésében. Ezután a beteget idegsebészhez, neurológushoz, szemészhez küldik.

Miután megállapította a patológia jelenlétét, az orvos további vizsgálatot ír elő annak tisztázására, annak mértékét és formáját. Részletesebb adatok beszerzése érdekében a szakemberek a következő módszereket veszik igénybe:

  • ultrahang vizsgálat (ultrahang);
  • radiográfiai;
  • cisternography;
  • mágneses rezonancia képalkotás (MRI);
  • számítógépes tomográfia (CT);
  • ágyéki punkció.

Az ultrahang tisztítja az intrakraniális hipertónia mértékét, amely a hydrocephalus jellemző tünete. A radiográfia meghatározza az ér és a falak állapotát. A ciszternográfia a patológia formájának tisztázására szolgál, lehetővé teszi, hogy megtudja, az agyszöveti folyadék milyen irányban mozog.

Az MRI megvizsgálja az agyszerkezetekben lévő folyadékot, meghatározza a betegség súlyosságát, alakját. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy megnevezzük a vízcseppek kialakulásának feltételezett okát. A CT-vizsgálat tovább erősíti a mágneses rezonancia képalkotás során kapott információkat.

Az ágyéki punkció magában foglalja a cerebrospinális folyadék elvégzését és az intrakraniális nyomás ezt követő meghatározását. Az eljárás lehetővé teszi a cerebrospinális folyadék összetételének tanulmányozását, a gyulladás jelenlétének azonosítását.

Az oftalmoszkópia kiegészítő intézkedéssé válik a látáskárosodás, fejlődésük okainak azonosítására. A hypertonia-hydrocephalic szindróma diagnosztizálása után a kezelést a betegség típusának megfelelően végzik.

Hogyan kezelik a hidrocephaluszt?

Az agy dropsyja gyakran műtéti kezelést is magában foglal, amelyet általános érzéstelenítés alatt végeznek. A szakemberek az alábbi típusú műtéti beavatkozásokat veszik igénybe:

A palliatív műtét során gerinc vagy kamrai punkciót végeznek. Kisgyermekek kezelésére a felesleges folyadék eltávolítását a szemüreg révén hajtják végre. A radikális sebészeti módszerek közé tartozik a ventriculoperitoneális mandzsetta, a Kuttner Wenglowski műtét, a ventriculocysternostomia.

Az agy drogos kezelése gyógyszerekkel csak az esetek 40–45% -ában hoz pozitív eredményt, kis folyadékmennyiségek esetén, közepesen magas intrakraniális nyomás esetén releváns..

A fiatal betegeknek vizelethajtókat írnak fel:

Felnőttek agyi hidrocefalusának kezelésére magnézium-szulfátot, Asparkam-ot alkalmaznak. Az antibiotikum-terápia, a vitamin- és felszívódó gyógyszerek bevétele, a fizioterápia, az edzésterápiás osztályok kötelezővé válnak..

A legtöbb esetben a műtéti kezelés lehetővé teszi a beteg teljes gyógyulását. Ha az agy drozsának oka egy agresszív rákos daganat, akkor az időben történő műtét több éven át meghosszabbítja a beteg életét.

Milyen komplikációk vannak a droy miatt?

Azoknak a szülőknek, akiknek gyermekei várhatóan kórosan alakulnak ki, tudniuk kell, mi a veszélyes hidrocefalus. A korai kezelés következményei:

  • elmaradás a mentális és fizikai fejlődés szempontjából;
  • képtelenség koncentrálni;
  • gyenge memória;
  • a vokális készülék hibái.

Felnőtteknél a szövődmények görcsrohamok, vakság vagy süket, a mozgások összehangolt koordinációja és a vizelés és székletürítés ellenőrzésének képessége formájában jelentkeznek. Nagy a valószínűsége, hogy az agy szöveteiben visszafordíthatatlan kóros folyamatok alakulnak ki.

Az agy hydrocephalusa az egyik legveszélyesebb betegség, amely fogyatékossá teheti az embert. Ezért kell a kezelést a betegség kezdeti stádiumában kezdeni, és nem szabad megengedni annak előrehaladását..

Megelőző intézkedések

A születendő gyermekben a patológia megnyilvánulásának elkerülése érdekében a terhes nőket ajánljuk:

  1. Vegyünk folsavat, speciális vitaminkomplexeket.
  2. Időben kezelje a fertőző betegségeket.
  3. A rossz szokásoktól való visszautasítás.
  4. Kerülje az ellenőrizetlen gyógyszereket.

A magzatban a rutin ultrahangvizsgálat során a betegség jeleinek észlelése lehetővé teszi a kezelés kezdeti szakaszában történő kezelését, és megakadályozza annak további fejlődését.

Felnőtteknél az agy dropsyját a stressz minimalizálásával és a szexuális úton terjedő betegségek megelőzésével lehet megelőzni. Fontos elkerülni a túlmunkát, ha a családi kórtörténetben van hidrocefalus, rendszeresen orvosnak kell megvizsgálnia.

Felnőtt felnőttkori „folyadék a fejben” vagy az agy hidrocephalusa: hogyan jelenik meg, milyen kezelési módszerek?

A felnőttek hidrocephalusát sokan úgy látják, hogy csekély betegség, mivel gyakran nem járnak olyan élénk tünetekkel, amelyek gyermekkori e patológiával kapcsolatban felmerülnek. Valójában, függetlenül attól, hogy milyen idős egy ember - az „agy drogossága” életveszélyes állapot, mivel senki sem tudja megjósolni az intrakraniális nyomás növekedésének sebességét, ami az agy anyag ödéma kialakulásához vezet.

Mi a hidrocephalus??

A hidrocefalus olyan kóros állapot, amely a cerebrospinális folyadék túlzott felhalmozódásán alapul a koponyaüregben. Gyakran a "hidrocephalus" kifejezéssel együtt megtalálható az "agy droy" neve is..

A cerebrospinális folyadékot az oldalsó, III és IV kamrai csontkori (érrendszeri) plexus állítja elő. Az agyfélteke vastagságában elhelyezkedő oldalkamrákból a cerebrospinális folyadék a Monroe nyíláson keresztül jut a III kamrába, onnan a Silviev vízellátásán keresztül a IV-be. Ezután a folyadék kiáramlása az agy alapjának ciszternáiban történik a Lyushka és a Mazhandi lyukakon keresztül, amelyek a szubachnoid (szubachnoid) tér kiterjesztése. A bazális felületről a cerebrospinális folyadék az agy konvexitális (külső) részébe kerül.

Felnőttkorban legfeljebb 150 ml cerebrospinális folyadék képződik, amelyet folyamatosan frissítenek. A cerebrospinális folyadék funkciói az agy hidraulikus védelme a traumás sérülésektől, az agyszövetek táplálása, immunvédelem, a homeosztázis (egyensúly) fenntartása a koponya zárt térében.

A cerebrospinális folyadék az arachnoid membrán speciális granulálásával (pachyon granulációk) szívódik fel, amelyek a vénás sinusokkal szomszédosak. A cerebrospinális folyadék kis százaléka ürül a gerinc ereiben és a nyirokokban.

Tehát cserélődik a cerebrospinális folyadék, amelynek megsértése bármely szakaszban (termelés, felszívódás, keringés) a hidrocefalus kialakulásához vezet.

A patológia kialakulásának fő típusai és okai

A hidrocefalus veleszületett, amely a prenatális időszakban alakul ki, és megszerzett. Az első leggyakrabban közvetlenül a születés után érzi magát, rendkívül ritkán a tünetek néhány évvel késnek.

A patológia előfordulásának mechanizmusa alapján a következő formákat lehet megkülönböztetni:

  • belső hidrocephalusz (zárt, okkluzális, nem kommunikáló) - a cerebrospinális folyadék normál áramlásának megsértése miatt alakul ki az utak blokkja miatt. Ebben az esetben a cerebrospinális folyadék felhalmozódik az agy kamráiban;
  • külső hidrocephalus (nyitott, reszorpciós, kommunikáló) - a pachyon granulációk, a vénás sinusok, a nyirokok rendellenes működésének hátterében alakul ki, vagyis az agyi gerincvelő folyadékának a szisztémás keringésbe történő csökkent beszívódása miatt. A cerebrospinalis folyadék elsősorban az agy membránjai alatt halmozódik fel;
  • hypersecretory hydrocephalus - a külső "alfaja", és a kamrai érrendszeri plexusokban a cerebrospinális folyadék megnövekedett termelése miatt fordul elő;
  • vegyes hidrocephalusz, vagy ex vacuo hydrocephalus - az „üres” hely kicserélése cerebrospinális folyadékkal, amely az agyszövet primer vagy másodlagos atrófiájának hátterében jelentkezik, és ennek következtében annak térfogatának csökkenése. Más módon ezt a feltételt külső helyettesítő hidrocephalusnak nevezzük. A cerebrospinális folyadék mennyisége ebben az esetben elsősorban az agy konvexitális felületén növekszik, kisebb mértékben a kamrai tágulása miatt.

A hidrocephalus folyamán az alábbiak szerint osztályozzák:

  • akut - az ilyen hidrocephalus 2-3 napon belül kialakul;
  • szubakut - ez a fajta hidrocephalus egy hónap alatt alakul ki (legalább 21 nap);
  • krónikus - hidrocephalusz, amely 3 hét és 6 hónap közötti időszakban fordul elő, néha hosszabb ideig is.

A hidrocefalushoz társulhat az intrakraniális nyomás növekedése - ez egy hipertóniás típus, normális cerebrospinális folyadéknyomás mellett normotenzív hidrocefalus alakul ki. Azokban az esetekben, amikor a cerebrospinális folyadék nyomása csökken, hipotenzív hidrocefalusról beszélnek.

A hidrocephalus során előforduló jogsértések fokának megfelelően a következőkre osztható:

  • kompenzált - ebben az esetben a hidrocephalus gyakran nem jelentkezik tünetekkel, és az idegrendszer más betegségeivel összefüggésben végzett vizsgálatok során észlelhető;
  • dekompenzálatlanul - amikor az „agy droy” tünetei előtérbe kerülnek, míg a hydrocephalus gyakran visszafordíthatatlan változásokhoz vezet az agyszövetben.

Zárt hidrocephalusz

A zárt hidrocephalusus okai a következők:

  • az agy térfogatos kialakulása (daganat, ciszta, ér aneurizma, arteriovenosus rendellenesség, tályog), különösen, ha az a hátsó koponya fossa területén található;
  • kamrai gyulladás (más szóval ependymitis) - az agy kamrai gyulladása, amely a szomszédos agyszövet ödémájához vezet, és ennek megfelelően átfedő lyukakhoz, amelyeken keresztül a cerebrospinális folyadék kering.
  • a kamrákban vagy a szuperachnoid térben lokalizált vérzés - a kapott vérrögök gyakran blokkolják a cerebrospinális folyadékot;
  • granulomatikus folyamat - az agy kamrai rendszerében granulómák (csomók) képződésében fejeződik ki, amelyek átfedik a kimenetet;
  • craniovertebralis rendellenességek, amelyek magukban foglalják az Arnold-Chiari szindrómát. Egy olyan állapot, amely az agy és a koponya aránytalan növekedésének eredményeként alakul ki. Az agy nagy mérete miatt a cerebellum manduláit a nagy okklitális foramenekre kóborítja. Ennek eredményeként megszakad a cerebrospinális folyadék kiáramlása a koponyából a gerinccsatornába..

Külső hidrocefalus

Külső hidrocephalus a következők miatt fordulhat elő:

  • az agy héjában és szöveteiben kialakuló gyulladásos folyamatok (meningitis, encephalitis, arachnoiditis), amelyek zavarják a cerebrospinális folyadék normál felszívódását (bakteriális, vírusos, gombás fertőzések);
  • szubachnoid vagy parenhimális vérzés;
  • traumás agyi sérülés, különösen a traumás hematómák kialakulása miatt;
  • tumorsejtek az agy membránjain (a membránok karcinóma);
  • a cerebrospinális folyadék onkotikus nyomásának növekedése a fehérjetartalom növekedésének vagy a cerebrospinális folyadék összetételének bármilyen más változásának eredményeként, amelynek viszkozitása növekszik;
  • rendellenességek és az idegrendszer fejlődésének rendellenességei, amelyeket a cerebrospinális folyadék felhalmozódása kísér az idegszövet hibájának helyén;
  • cerebrospinalis folyadék hiperprodukciója a kamra csontkori plexusának papiloma miatt;
  • a cerebrospinalis folyadék beszennyeződése a vénás rendszerbe a dura mater sinus trombózisa miatt.

A vegyes hidrocephalus, amely leggyakrabban normotenzív, a degeneratív agyi betegségek következtében kialakuló agyi atrofia következtében alakul ki: Alzheimer-kór, Parkinson-kór, cerebelláris ataxia, krónikus encephalopathia (alkoholos, atherosclerotikus, hipertóniás stb.).

A felnőttkori hidrocephalus leggyakoribb lehetőségei a hipertóniás okkluzalis és a külső pótló hydrocephalus (ex vacuo).

Hydrocephalus, az intrakraniális nyomás növekedése kíséri

A felnőtt felnőttkori agyi hidrocephalusz nem ugyanazok a tünetek, mint a gyermekek hidrocephalusa. Gyermekekben az „agyi drogosság”, együtt a cerebrospinális folyadéknyomás növekedésével, nem csak fejfájást, sírást, szorongást, tudatzavarot okoz, hanem csecsemőkorban is a koponya konfigurációjának megváltozásához, a fej kerületének gyors növekedéséhez és a fontanelhez vezet..

Az átlagos ember gyakran nem veszi figyelembe a patológia olyan megnyilvánulásait, mint a fejfájás, az alvászavar. Mindez a munka túlterheltségére, az állandó stresszre utal. És a már telepített hidrocephalus klinika segítséget igényel, amely a következő tünetekkel jár:

  • repedő fejfájás, amely leggyakrabban reggel közvetlenül aludás után jelentkezik. A fájdalom növekedésének mértéke a hidrocefalus kialakulásának ütemétől függ;
  • hányinger és hányás a fejfájás magasságában. A hydrocephalus hányás ritkán hoz enyhülést, és független az étkezéstől. Időnként ez a hidrocephalus első tünete, különösen olyan esetekben, amikor a daganatok a hátsó koponyaüregben találhatók;
  • alvászavarok (álmosság napközben és álmatlanság éjjel);
  • tartós csuklás;
  • különféle mértékű károsodott tudat (lenyűgözőtől kómáig);
  • látászavarok, amelyek leggyakrabban kettős látás révén nyilvánulnak meg. Ez a tünet az elrontó idegek tömörítésének eredményeként alakul ki. A paroxysmalis rendellenességek a látótér korlátozásának formájában is előfordulnak, amelyek a szemből történő vénás kiáramlás és a látóideg károsodásának következményeként merülnek fel;
  • kialakul egy pangásos látóideg lemez, amelyet akkor észlelnek, amikor a szemüreget szemész vizsgálja. Ez a tünet csak a krónikus és szubakut hidrocephalusra jellemző, mivel az akut „agyi veszekedés” kialakulásakor gyakran késik;
  • piramis elégtelenség, amelyet szimmetrikus kóros stop jelek mutatnak (Babinsky, Rossolimo stb. tünete);
  • Cushing triádja, amely magában foglalja a vérnyomás emelkedését a bradycardia és a bradypnea (légzésdepresszió) hátterében.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hydrocephalusával kapcsolatos tünetek súlyossága és sebessége a betegség lefolyásának típusától, nevezetesen az intrakraniális nyomás növekedésének sebességétől függ. A cerebrospinális folyadéknyomás akut emelkedése esetén a tünetek kifejezettek, de néhányuk "későn" is megjelenhet (például a felület megváltozása).

Normotenzív hidrocephalusz

Ez a típusú hidrocephalus, amelyet S. Hakim és R.D. Adams 1965-ben, gyakran külön nosológiai egységben elkülönítve. A normotenzív hidrocephalus az agy kamrai méretének fokozatos növekedésével nyilvánul meg állandó cerebrospinális folyadéknyomás mellett, valamint a gyaloglás, a demencia és a medencei szerv diszfunkciók kialakulásával, inkontinencia formájában. Ezt a tüneti komplexet Hakim-Adams triádoknak is nevezik..

Az agy normálérzékeny hidrocephalusza felnőttkorban, amely a teljes gyógyulást eredményezi, nem. Ennek a betegségnek a műtéte (mandátum) rövid távú hatást fejt ki. Az esetek 55–70% -ában a patológia progresszióját nem lehet befolyásolni. Ilyen idõsebb idõsekben (az esetek 0,42% -a a 60 év feletti emberek között), demenciában szenvedõ betegekben (0,4 - 0,62%), és a betegek 15-16% -ában, akik megsértik a járási törvényt.

A betegség kialakulásának okai és mechanizmusai nem teljesen egyértelműek. Úgy gondolják, hogy a cerebrospinális folyadék termelési és abszorpciós szakasza megszakad. A normotenzív hidrocephalus egy kommunikáló, külső.

A cerebrospinalis folyadéknak a tartós anyagi vénás szinuszokba történő kiáramlásának megsértése a pachyon granulálás révén a posztfertőző (meningitis, arachnoiditis), poszt-traumás vagy nem traumás (szubarachnoid vérzés, carcinomatosis, vasculitis) karakterisztikájának fibrotikus változásai miatt. Bár a betegek csaknem 60% -ánál nem volt kórtörténet a fenti patológiák egyikében sem.

A sok éven át tartó folyamatos hidrocephalus a degeneratív és ischaemiás, irreverzibilis károsodásokhoz vezet az agy fehér és szürke anyagában. Az a tény, hogy a sétálási rendellenességek és a demencia gyakran „frontalis” jellegűek, az oldalkamrák első szarvának jelentős növekedésével jár, ami az agy periventrikuláris szövetének elvékonyodásához, a corpus callosum károsodásához és az utakhoz vezet.

A normálérzékeny hidrocephalusus tünetei fokozatosan fokozódnak több hónapon át, néha évekig. Erre a patológiára a következő tünetek jellemzőek:

  • a frontális típusú séta megsértése. Ez a normotenzív hidrocephalus legelső és legszembetűnőbb megnyilvánulása, bizonyos esetekben az egyetlen. Először is, a beteg járása lassú, bizonytalan, remegő lesz. A betegek számára nehéz egyenes helyzetben mozogni (járó apraxia), felállni. Annak ellenére, hogy fekvő vagy ülő helyzetben könnyen utánozzák a gyaloglást, a kerékpározást stb. A beteg lassan mozog, megjavítja a lábát, szélesen elhelyezi. Időnként úgy tűnik, hogy a beteg elfelejti a járást, aztán megáll, és egy helyre tapos. Időnként megzavarják a kéz célzott mozgását. Ezenkívül előfordul egy olyan jelenség, mint a „törzs apraxia”: az egyensúly megzavaródik, egészen esésig. A betegség későbbi szakaszaiban a beteg nem képes egyedül ült. A neurológiai vizsgálat során a lábak izmainak hipertonitása és merevsége felhívja a figyelmet. Talán a piramis elégtelenség hozzáadása, amely spaszticitással, ínreflexek revitalizációjával és kóros stop jelek megjelenésével nyilvánul meg (Babinsky reflex stb.);
  • magasabb mentális funkciók rendellenességei elülső demencia formájában, amely 4-12 hónapon belül gyorsan növekszik a meglévő járási rendellenességek fényében. Az apátia, az állam kritikájának csökkenése, törekvés, eufórikus hangulat, zavarodottság tükröződik. Ritka esetekben hallucinációk, téveszmék, depressziók és epiprisesok fordulnak elő;
  • vizelés megsértése a betegség korai szakaszában. Először a gyakori vizelési panaszok jelennek meg napközben, és főleg éjszaka. Ezután szükségszerű sürgősségek alakulnak ki, utána pedig inkontinencia. A kognitív károsodás miatt a betegek már nem veszik tudomásul ezt a patológiát. Megalakul az úgynevezett frontális típusú medencei rendellenesség.

A betegség diagnosztizálásának módszerei

A hidrocephalus diagnosztizálása nemcsak annak jeleinek felismerésében áll, hanem annak megkísérelésében is megvizsgálni, hogy milyen idegrendszeri betegség vált ki. Ez a jelenlegi felmérési módszerek alapján általában egyértelmű..

A beteg további kezelésének taktikája a helyes diagnózistól függ. A felnőttek és a gyermekek vizsgálatánál alkalmazott módszerek kissé eltérnek, mert gyermekeknél az élénk klinikai kép kerül előtérbe: a koponya alakjának megváltozása, az eszmélet depressziója, konvulzív rohamok, a csökkent pszichomotoros fejlődés. Ezért lehet, hogy nincs szükség az agy MRI vagy CT vizsgálatára, elegendő egy neurosonográfia elvégzéséhez. Mivel a neuroimaging diagnosztikai módszerekkel csendben kell feküdni, ehhez nyugtatók vagy könnyű érzéstelenítés alkalmazására van szükség, ami a gyermek egészsége szempontjából nem mindig lehetséges..

Tehát a hidrocephalus diagnosztikai módszereit instrumentális és nem instrumentális módszerekre osztják.

Nem műszeres diagnosztikai módszerek

A nem instrumentális diagnózis a következő módszereket foglalja magában:

  • a beteg kihallgatása az élet és a betegség anamnézisének tisztázásával. Ha a beteg tiszta tudatában van, a neurológus tisztázza panaszait, korábbi betegségeit és az idegrendszer sérüléseit, hogy a tünetek milyen gyorsan fejlődtek ki és mi volt az első. Elnyomás vagy csökkent tudat esetén ez az információ a beteg közvetlen környezetéből származik;
  • neurológiai vizsgálat - lehetővé teszi az agyi daganatok eredményeként fellépő fókuszbeli változások azonosítását, amelyek a cerebrospinális folyadék blokkjához vezetnek; megnövekedett intrakraniális nyomás jelei (fájdalom a szemgolyókon, hármas pontokon történő nyomáskor, a látótér megváltozása stb.); piramis elégtelenség és gyenge járás, a koponya alakjának megváltozása (időskorban csontritkulásos folyamatok léphetnek fel);
  • a neuropszichológiai tesztek a demencia, az érzelmi rendellenességek (depresszió stb.) jeleit fedezik fel;
  • okulista vizsgálat - a szemgyűrű vizsgálatakor gyakran észlelnek pangásos változásokat az optikai lemezen.

A hidrocephalus instrumentális diagnosztizálása

A diagnózist panaszok és fizikai vizsgálat alapján nem lehet megerősíteni, ezért instrumentális módszerek alkalmazására van szükség:

  • A koponya röntgenképe (koraniográfia) - felnőtteknél ez a vizsgálati módszer nem befolyásoló. Segítségével meghatározzák a koponya méretét, a varratok és a csontok állapotát. Az intrakraniális nyomás régóta fennálló emelkedésével porózis jelei és a török ​​nyereg megsemmisülése észlelhető;
  • echoencephaloscopy - ultrahang módszer, amely lehetővé teszi a hidrocephalus jeleinek felismerését és közvetett módon megerősíti az agyban a térfogat kialakulását a középvonal struktúrájának elmozdításával;
  • ágyéki (gerinc) szúrás, amelyet a cerebrospinális folyadék biokémiai és citológiai elemzése követ - csak a koponyaüregben térfogatképződés hiányában végezzük. Hipertóniás hidrocephalusz esetén a cerebrospinális folyadék nyomás alatt kifolyik, és 35-50 ml folyadék extrahálása a beteg állapotának jelentős javulásához vezet. A későbbi elemzés vérzés jeleit, megnövekedett fehérje szintet fedezhet fel;
  • Az agy CT vagy MRI - ezekkel a vizsgálati módszerekkel kimutatott változások nemcsak a hidrocephalus jelenlétét erősítik meg, hanem „magyarázzák” annak kialakulásának okát. Vagyis a kamrai tágulásokon, a barázdák és a szuprachnoidális tér méretének megnövekedésén túl: a cerebrospinális folyadék blokkjainak térfogati kialakulása, a kamrai meninges és érrendszeri plexusok károsodása, vagy a neurodegeneratív betegségek jelei láthatók.

Agyi hidrocephalus kezelése felnőtteknél

A hidrocephalus leghatékonyabb kezelési módja a bypass műtét. Annak ellenére, hogy egy ideig kompenzált betegséggel jár, korlátozódhat a gyógyszeres kezelésbe. Az „agy droy” -ra alkalmazott gyógyszerek elsősorban az intrakraniális nyomás csökkentésére irányulnak a „felesleges” folyadék eltávolításával a testből. Fontos az agysejtek mikrocirkulációjának és anyagcseréjének javítása is..

A hidrocephalus konzervatív kezelése: a gyógyszerek fő csoportjai

A konzervatív terápiát orvos felügyelete alatt végzik kórházban vagy járóbetegként. Mivel a betegség dekompenzációja hirtelen megtörténhet, és az agyödéma miatt bonyolult.

A hidrocefalus kezelése a következő gyógyszercsoportokat foglalja magában:

  • diuretikumok: hurok (lasix, furosemid, hipoklorotiazid, torazemid, diakarb, acetazolamid), ozmotikus (mannit) és kálium-takarékos (veroshpiron, spironolakton). Az első két csoport alkalmazásakor párhuzamosan káliumkészítményeket (asparcam, panangin) kell venni. Ezek a gyógyszerek nem hatékonyak a betegség normotenzív formájában;
  • érrendszeri készítmények (cavinton, vinpocetin, nikotinsav);
  • neuroprotektorok (ceraxon, pharmacon, gliatilin, glacer);
  • metabolikus ágensek (actovegin, cortexin, cerebrolizin, cerebrolizátum);
  • antikonvulzánsokat (karbamazepin, lamotrigin, valprocom) használnak a konvulzív szindróma kialakulásához.

Sebészeti módszerek az agy drogosságának leküzdésére

A hydrocephalus fő kezelése a műtét, nevezetesen a shunt műtét. Ha a betegséget az agy terjedelmes formációja (cista, daganat, aneurizma) okozza, akkor, ha lehetséges, eltávolítják.

Sürgősségi helyzetekben fellépő akut hidrocephalusz esetén az ágyéki punkció enyhíthető legfeljebb 50 ml cerebrospinális folyadék kivonásával, de csak akkor, ha az agyban nincsenek plusz szövetek. A kamrai külső vízelvezetés módszerét akkor is alkalmazzák, amikor a katétert közvetlenül az agy kamraiba helyezik a koponya marófuratán keresztül. Ennek a módszernek a hátránya a fertőző szövődmények magas kockázata.

Más esetekben igénybe kell ventriculoperitoneális, ventriculoatrialis vagy lumboperitoneális bypassot. Amikor a kamrai bőrből származó cerebrospinális folyadék a bőr alatti katéteren keresztül a hasi üregbe, a pitvarba vagy a gerinccsatornából a hasi üregbe ürül,.

Ez a kezelési módszer gyakran számos komplikációt okoz:

  • fertőzések
  • sönt szabadalom;
  • szubduralis vérzés és hygróma;
  • vérzés;
  • epilepsziás rohamok;
  • a cerebrospinális folyadék gyors kiáramlása, ami a szár szerkezetének ékéhez vezethet.

Az utóbbi években endoszkópos módszert fejlesztettek ki, amely útvonalak kialakítását foglalja magában a cerebrospinális folyadéknak a harmadik kamrából az agyi tartályokba történő kiáramlásához. Az ilyen műtéti beavatkozás előnye a kevesebb trauma, a cerebrospinális folyadék fiziológiai dinamikájának folytatása és a szövődmények kockázatának csökkenése..

Következtetés

Az elmúlt évtizedekben a hidrocephalus már nem halálos betegség. Mivel a modern diagnosztikai módszerek lehetővé teszik a patológia korai szakaszában történő azonosítását, és az elvégzett idegsebészeti kezelés hozzájárul a páciens normál életének szinte teljes helyreállításához..

Nagyon sok erőfeszítést tettünk azért, hogy elolvashassa ezt a cikket, és örömmel fogadjuk visszajelzését értékelési formában. A szerző örömmel látja, hogy érdekli ez az anyag. köszönet!